行政復(fù)議申請書(公民)
申請人：（姓名） 性別 出生年月 身份證號碼 聯(lián)系地址 郵政編碼 電話
被申請人：（名稱）
行政復(fù)議請求： 。
事實和理由： 。
此致
績溪縣人民政府
附件：1、申請書副本 份
2、營業(yè)執(zhí)照復(fù)議件
3、其他有關(guān)材料 份
4、授權(quán)委托書(有委托代理人的)
申請人： (簽名)
年 月 日
行政復(fù)議申請書(法人或者其他組織)
申請人：（名稱及統(tǒng)一社會信用代碼）
住所地（聯(lián)系地址） 郵政編碼 電話
法定代表人或者主要負責人（姓名） 職務(wù)
被申請人：（名稱）
行政復(fù)議請求：
。
事實和理由：
。
此致
績溪縣人民政府
附件：1、申請書副本 份
2、營業(yè)執(zhí)照復(fù)議件
3、其他有關(guān)材料 份
4、授權(quán)委托書(有委托代理人的)
申請人(蓋章)：
年 月 日
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