績溪縣醫(yī)保局堅決守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，不斷加大基金監(jiān)管力度，堅持零容忍、出重拳，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保及各類違法違規(guī)行為，構(gòu)筑起“利劍高懸、監(jiān)管常在”的高壓態(tài)勢。

強(qiáng)化行業(yè)自律。一是對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“清單式”自查自糾，下發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}清單，組織開展自查自糾，壓實主體責(zé)任，排查問題、逐項整改。2024年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾退回違規(guī)使用醫(yī)?；?萬余元。二是“承諾+踐諾”。縣醫(yī)療保障部門與全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)工作者簽訂《維護(hù)醫(yī)?；鸢踩兄Z書》500余份。同時對縣域內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行記分，警示教育醫(yī)務(wù)人員自覺遵守診療規(guī)范，主動約束手中的“處方筆”。2024年共對24名醫(yī)保醫(yī)師，合計扣分39分。三是被動監(jiān)管向主動合作轉(zhuǎn)變?？h醫(yī)保局與縣級兩所二級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展聯(lián)動監(jiān)管。一個季度確定一個主題、鎖定一個科室，通過抽取相關(guān)病歷資料，共同查找問題，及時糾正違規(guī)行為，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理，高質(zhì)量發(fā)展。

強(qiáng)化檢查力度。一是數(shù)據(jù)賦能，體檢式監(jiān)管。積極推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)應(yīng)用，全縣138家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在全市率先完成系統(tǒng)改造對接，實現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全鏈條監(jiān)管防線。同時在全市率先搭建定點(diǎn)藥店、診所“進(jìn)銷存”監(jiān)管系統(tǒng)，全面建成縣級的數(shù)據(jù)統(tǒng)計平臺，實現(xiàn)對藥店銷售藥品情況的實時監(jiān)控；二是突出重點(diǎn)，點(diǎn)穴式監(jiān)管。對“重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域”“職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌”、上級部門下發(fā)違規(guī)線索開展專項檢查，充分分析醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，結(jié)合病歷資料、檢查檢驗設(shè)備歷史數(shù)據(jù)、藥品耗材進(jìn)銷存數(shù)據(jù)等，全面核查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)問題，追回違規(guī)使用醫(yī)?；?/span>20余萬元。三是多手段結(jié)合，全覆蓋監(jiān)管。通過日常檢查、交叉檢查、專項檢查等治理實現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋檢查。對發(fā)現(xiàn)苗頭性、典型性、領(lǐng)域性問題，及時堵塞監(jiān)管漏洞、消除監(jiān)管盲區(qū)。2024年共追回醫(yī)保基金72萬余元。行政處罰2起，約談2家，解除醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議2家。

強(qiáng)化長效治理。一是營造氛圍。制作主題海報、宣傳小視頻在績溪融媒抖音公眾號、醫(yī)保局微信公眾號連續(xù)推送，各類信息載體關(guān)注量、訪問量超20萬人次。張貼宣傳海報、懸掛橫幅、擺放宣傳展板等形式現(xiàn)場宣傳，全年共懸掛宣傳橫幅100余條，印發(fā)海報2000份。二是培訓(xùn)引導(dǎo)。邀請醫(yī)保監(jiān)管專家對點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)從業(yè)人員開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，全年培訓(xùn)2場，培訓(xùn)200余人次。加強(qiáng)一線人員培訓(xùn)，提高對醫(yī)保政策的理解力，減少定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)人員因政策理解偏差導(dǎo)致的違規(guī)現(xiàn)象出現(xiàn)，將監(jiān)管由事后處罰向事前預(yù)防功能轉(zhuǎn)變。三是提升內(nèi)力。積極參加市醫(yī)保局、縣司法局組織的各類業(yè)務(wù)培訓(xùn)和行政執(zhí)法培訓(xùn)。組織執(zhí)法人員深入學(xué)習(xí)醫(yī)保法規(guī)內(nèi)容和執(zhí)法操作規(guī)范等，開展案例分析研討，針對工作中最突出的難點(diǎn)問題，研究對策措施，明確解決問題思路和辦法。（余洪華）