一、制定背景

2021年我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸹I集到位資金約2.25億元，指出基金2.06億元，基金總量大、指出項(xiàng)目多、覆蓋范圍廣，需要不斷強(qiáng)化監(jiān)管措施、創(chuàng)新監(jiān)督手段，有效防范化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，管好用好老百姓的“看病錢”“救命錢”。

二、制定依據(jù)

依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）和《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制的若干意見》（皖政辦〔2021〕9號(hào)）、《宣城市人民政府辦公室關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制的實(shí)施意見》（宣政辦〔2022〕1號(hào)），結(jié)合我縣實(shí)際提出本實(shí)施意見。

三、制定意義

加快推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建醫(yī)?；鹑I(lǐng)域、全流程、全鏈條的監(jiān)管防控機(jī)制，切實(shí)維護(hù)人民群眾醫(yī)療保障權(quán)益，不斷提高人民群眾獲得感和滿意度，促進(jìn)我縣醫(yī)療保障事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展。 

四、起草過程

根據(jù)（皖政辦〔2021〕9號(hào)）和宣政辦〔2022〕1號(hào)文件，縣醫(yī)保局召開會(huì)議，結(jié)合我縣實(shí)際，組織人員就長(zhǎng)效機(jī)制提出建議，草擬實(shí)施意見，并兩次征求相關(guān)部門意見，呈送分管領(lǐng)導(dǎo)徐縣長(zhǎng)審核。

五、工作目標(biāo)

加快建成醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，實(shí)現(xiàn)我縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，并在實(shí)踐中不斷發(fā)展完善。

六、重要舉措

（一）推進(jìn)常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制

切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，加強(qiáng)定點(diǎn)協(xié)議考核，強(qiáng)化醫(yī)保醫(yī)師管理；開展多形式檢查，每年對(duì)縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上一年度醫(yī)?；鹗褂们闆r至少開展一次全覆蓋現(xiàn)場(chǎng)檢查，針對(duì)舉報(bào)反映強(qiáng)烈、違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重、一定范圍內(nèi)普遍存在的典型問題開展專項(xiàng)整治；加強(qiáng)基金監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，成立基金監(jiān)管事務(wù)中心專職機(jī)構(gòu)，建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，落實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管駐點(diǎn)督導(dǎo)制度，推動(dòng)基金監(jiān)管關(guān)口前移。

（二）加快推進(jìn)聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制

充分利用大數(shù)據(jù)平臺(tái)，加強(qiáng)部門間信息共享；縣維護(hù)醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導(dǎo)小組成員單位要堅(jiān)決扛起行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，形成合力；定期開展部門會(huì)商，分析研判醫(yī)保基金監(jiān)管形勢(shì)；建立案件移送制度，對(duì)涉及相關(guān)部門職責(zé)權(quán)限的違法違規(guī)案件線索，及時(shí)移送相關(guān)部門查處或者商請(qǐng)聯(lián)合查處；開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)，探索異地協(xié)同監(jiān)管。

（三）加快推進(jìn)社會(huì)監(jiān)管機(jī)制

認(rèn)真落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，對(duì)查實(shí)的舉報(bào)線索，給予舉報(bào)人相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)；建立醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員制度，構(gòu)建全民參與監(jiān)管新格局；以政府購(gòu)買服務(wù)的形式常態(tài)化引入第三方力量參與監(jiān)管，提高基金監(jiān)管專業(yè)化水平；定期曝光典型案例，切實(shí)增強(qiáng)震懾效應(yīng)，正確引導(dǎo)社會(huì)輿論。

（四）加快推進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自主監(jiān)管機(jī)制

嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保局《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立健全醫(yī)保管理、財(cái)務(wù)、價(jià)格、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療質(zhì)量安全等內(nèi)控制度，加強(qiáng)自我管理；鼓勵(lì)并促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、醫(yī)保等行業(yè)協(xié)會(huì)制定自律公約，促進(jìn)行業(yè)自我規(guī)范和自我約束，提升行業(yè)誠(chéng)信水平。

（五）加快推進(jìn)大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管機(jī)制

積極配合市醫(yī)保局建立全市集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)推廣運(yùn)用，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變；探索建立醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，完善網(wǎng)格化管理制度，將醫(yī)療保障基金監(jiān)管納入城鄉(xiāng)社區(qū)網(wǎng)格化管理；認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及其配套辦法，完善基金監(jiān)管規(guī)范保障。

七、保障措施

（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。成立績(jī)溪縣維護(hù)醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)全縣醫(yī)保基金監(jiān)管工作。醫(yī)保部門要將醫(yī)?；鸢踩?dāng)作醫(yī)保工作的“生命線”，切實(shí)履行醫(yī)保基金監(jiān)管主體責(zé)任，相關(guān)部門依法履行相應(yīng)職責(zé)，加強(qiáng)信息交流，實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)響應(yīng)，推進(jìn)綜合監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用，協(xié)同推進(jìn)改革。

（二）完善工作機(jī)制。建立激勵(lì)問責(zé)機(jī)制，將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)工作考核。強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，積極主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題，依法依規(guī)嚴(yán)肅查處問題，對(duì)欺詐騙保行為零容忍，公開曝光典型案件。切實(shí)落實(shí)監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)工作銜接，確保人員到位、責(zé)任到位、措施到位，嚴(yán)肅追究監(jiān)管不到位責(zé)任。

（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各有關(guān)部門要大力宣傳加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要意義，動(dòng)員社會(huì)各方共同推進(jìn)監(jiān)管制度體系改革，結(jié)合實(shí)際創(chuàng)新監(jiān)管方式方法，對(duì)有效的監(jiān)管方法和模式，及時(shí)總結(jié)推廣。要加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，深入基層、貼近群眾，運(yùn)用群眾語言宣傳解讀醫(yī)保政策，積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，廣泛宣傳先進(jìn)典型，發(fā)揮示范引領(lǐng)作用，努力營(yíng)造改革的良好氛圍，推動(dòng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度的不斷完善。

（四）嚴(yán)肅責(zé)任追究。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任倒查制度，對(duì)有線索不核查、有案件不查處甚至包庇隱瞞、內(nèi)外勾結(jié)，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失或惡劣社會(huì)影響的，一律依規(guī)依紀(jì)依法嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)，并在一定范圍內(nèi)予以通報(bào)。

八、政策咨詢渠道

解讀機(jī)關(guān)：縣醫(yī)保局

咨詢電話：0563-8159672