一、制定背景

2021年我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸹I集到位資金約2.25億元，指出基金2.06億元，基金總量大、指出項目多、覆蓋范圍廣，需要不斷強化監(jiān)管措施、創(chuàng)新監(jiān)督手段，有效防范化解基金運行風(fēng)險，管好用好老百姓的“看病錢”“救命錢”。

二、制定依據(jù)

依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）和《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機制的若干意見》（皖政辦〔2021〕9號）、《宣城市人民政府辦公室關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機制的實施意見》（宣政辦〔2022〕1號），結(jié)合我縣實際提出本實施意見。

三、制定意義

加快推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建醫(yī)?；鹑I(lǐng)域、全流程、全鏈條的監(jiān)管防控機制，切實維護人民群眾醫(yī)療保障權(quán)益，不斷提高人民群眾獲得感和滿意度，促進我縣醫(yī)療保障事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展。 

四、起草過程

根據(jù)（皖政辦〔2021〕9號）和宣政辦〔2022〕1號文件，縣醫(yī)保局召開會議，結(jié)合我縣實際，組織人員就長效機制提出建議，草擬實施意見，并兩次征求相關(guān)部門意見，呈送分管領(lǐng)導(dǎo)徐縣長審核。

五、工作目標

加快建成醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，實現(xiàn)我縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，并在實踐中不斷發(fā)展完善。

六、重要舉措

（一）推進常態(tài)化監(jiān)管機制

切實加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，加強定點協(xié)議考核，強化醫(yī)保醫(yī)師管理；開展多形式檢查，每年對縣域內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)上一年度醫(yī)?；鹗褂们闆r至少開展一次全覆蓋現(xiàn)場檢查，針對舉報反映強烈、違規(guī)情節(jié)嚴重、一定范圍內(nèi)普遍存在的典型問題開展專項整治；加強基金監(jiān)管隊伍建設(shè)，成立基金監(jiān)管事務(wù)中心專職機構(gòu)，建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管駐點督導(dǎo)制度，推動基金監(jiān)管關(guān)口前移。

（二）加快推進聯(lián)合監(jiān)管機制

充分利用大數(shù)據(jù)平臺，加強部門間信息共享；縣維護醫(yī)保基金安全領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位要堅決扛起行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，各負其責(zé)，協(xié)同配合，形成合力；定期開展部門會商，分析研判醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢；建立案件移送制度，對涉及相關(guān)部門職責(zé)權(quán)限的違法違規(guī)案件線索，及時移送相關(guān)部門查處或者商請聯(lián)合查處；開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)，探索異地協(xié)同監(jiān)管。

（三）加快推進社會監(jiān)管機制

認真落實舉報獎勵制度，對查實的舉報線索，給予舉報人相應(yīng)獎勵；建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，構(gòu)建全民參與監(jiān)管新格局；以政府購買服務(wù)的形式常態(tài)化引入第三方力量參與監(jiān)管，提高基金監(jiān)管專業(yè)化水平；定期曝光典型案例，切實增強震懾效應(yīng)，正確引導(dǎo)社會輿論。

（四）加快推進醫(yī)藥機構(gòu)自主監(jiān)管機制

嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保局《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，推動定點醫(yī)藥機構(gòu)建立健全醫(yī)保管理、財務(wù)、價格、統(tǒng)計、醫(yī)療質(zhì)量安全等內(nèi)控制度，加強自我管理；鼓勵并促進公立醫(yī)療機構(gòu)、社會辦醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、醫(yī)保等行業(yè)協(xié)會制定自律公約，促進行業(yè)自我規(guī)范和自我約束，提升行業(yè)誠信水平。

（五）加快推進大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管機制

積極配合市醫(yī)保局建立全市集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)推廣運用，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變；探索建立醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)藥機構(gòu)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，完善網(wǎng)格化管理制度，將醫(yī)療保障基金監(jiān)管納入城鄉(xiāng)社區(qū)網(wǎng)格化管理；認真貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及其配套辦法，完善基金監(jiān)管規(guī)范保障。

七、保障措施

（一）強化組織領(lǐng)導(dǎo)。成立績溪縣維護醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)統(tǒng)籌、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)全縣醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。醫(yī)保部門要將醫(yī)?；鸢踩斪麽t(yī)保工作的“生命線”，切實履行醫(yī)?；鸨O(jiān)管主體責(zé)任，相關(guān)部門依法履行相應(yīng)職責(zé)，加強信息交流，實現(xiàn)聯(lián)動響應(yīng)，推進綜合監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用，協(xié)同推進改革。

（二）完善工作機制。建立激勵問責(zé)機制，將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)工作考核。強化責(zé)任擔(dān)當，積極主動發(fā)現(xiàn)問題，依法依規(guī)嚴肅查處問題，對欺詐騙保行為零容忍，公開曝光典型案件。切實落實監(jiān)管職責(zé)，加強工作銜接，確保人員到位、責(zé)任到位、措施到位，嚴肅追究監(jiān)管不到位責(zé)任。

（三）加強宣傳引導(dǎo)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各有關(guān)部門要大力宣傳加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要意義，動員社會各方共同推進監(jiān)管制度體系改革，結(jié)合實際創(chuàng)新監(jiān)管方式方法，對有效的監(jiān)管方法和模式，及時總結(jié)推廣。要加強輿論引導(dǎo)，深入基層、貼近群眾，運用群眾語言宣傳解讀醫(yī)保政策，積極回應(yīng)社會關(guān)切，廣泛宣傳先進典型，發(fā)揮示范引領(lǐng)作用，努力營造改革的良好氛圍，推動醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度的不斷完善。

（四）嚴肅責(zé)任追究。建立醫(yī)保基金監(jiān)管責(zé)任倒查制度，對有線索不核查、有案件不查處甚至包庇隱瞞、內(nèi)外勾結(jié)，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失或惡劣社會影響的，一律依規(guī)依紀依法嚴肅追責(zé)問責(zé)，并在一定范圍內(nèi)予以通報。

八、政策咨詢渠道

解讀機關(guān)：縣醫(yī)保局

咨詢電話：0563-8159672