宣城市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助保障待遇實施辦法

第一條 為保障困難群眾基本醫(yī)療需求，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，維護(hù)社會和諧穩(wěn)定，根據(jù)《中共安徽省委安徽省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（皖發(fā)〔2020〕27號）、《安徽省鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施方案》（皖醫(yī)保發(fā)〔2021〕8號）、《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度若干舉措的通知》（皖政辦〔2022〕6號）等文件精神，制定本辦法。

第二條 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助堅持以下原則：

（一）堅持托底線、救急難、可持續(xù)的原則；

（二）堅持政府救助與社會扶助相結(jié)合的原則；

（三）堅持救助水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；

（四）堅持醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險相銜接的原則；

（五）堅持應(yīng)救盡救的原則；

（六）堅持公開、公平、公正、及時的原則。

第三條 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金通過財政安排、專項彩票公益金、社會捐助等渠道籌集?？h（市、區(qū)）財政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)基金需求和上級財政補助基金情況，統(tǒng)籌安排財政醫(yī)療救助基金和工作經(jīng)費。實施過程中基金缺口部分，由縣（市、區(qū)）財政及時予以彌補。

第四條 醫(yī)療救助基金由縣（市、區(qū)）財政部門統(tǒng)一管理、分賬核算、專款專用，并定期開展專項審計或績效評價，并將審計或評價結(jié)果作為基金安排的參考依據(jù)。

第五條 醫(yī)療救助實行全市范圍內(nèi)救助對象統(tǒng)一、待遇保障統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一。

第六條 醫(yī)療救助工作實行屬地管理，由縣（市、區(qū)）人民政府負(fù)責(zé)，縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門組織實施。

民政部門做好特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員、低保邊緣家庭成員和支出型困難家庭中的因病致貧重病患者認(rèn)定工作；

財政部門負(fù)責(zé)籌集并及時撥付醫(yī)療救助基金；

衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)醫(yī)療行為的監(jiān)督管理等工作；

鄉(xiāng)村振興部門做好返貧致貧人口和防止返貧監(jiān)測對象的認(rèn)定工作。

第七條 各相關(guān)部門之間要加強協(xié)作配合，實現(xiàn)醫(yī)療救助對象身份、家庭收入、財產(chǎn)狀況、診療情況及費用等信息共享，提高管理服務(wù)水平，方便困難群眾。

第八條 各地醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興等部門要完善醫(yī)療救助對象身份信息比對機制，在每年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作啟動后，各地民政部門、鄉(xiāng)村振興部門要向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門準(zhǔn)確提供醫(yī)療救助對象名單。當(dāng)年動態(tài)新增的特困供養(yǎng)人員、低保對象、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象、低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者等特殊群體，各地民政部門、鄉(xiāng)村振興部門要實時向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門推送名單，確保動態(tài)覆蓋、應(yīng)保盡保。

第九條 醫(yī)療救助適用于醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，對象分為特困人員、低保對象、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象（脫貧不穩(wěn)定和納入相關(guān)部門農(nóng)村低收入人口監(jiān)測范圍的人口）、低保邊緣家庭成員以及支出型困難家庭中因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）六類人員。其他特殊困難人員可由民政、鄉(xiāng)村振興部門根據(jù)職責(zé)納入上述六類人員類別后救助。

第十條 醫(yī)療救助范圍包括：

（一）資助參保。對特困人員給予全額資助，低保對象給予80%-90%定額資助，返貧致貧人口給予70%-80%定額資助，防止返貧監(jiān)測對象給予50%定額資助，具體資助標(biāo)準(zhǔn)在每年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳文件中統(tǒng)一確定。當(dāng)年動態(tài)新增的救助對象（特困人員、低保對象、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象、低保邊緣家庭成員以及因病致貧重病患者），在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費期結(jié)束后可補辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保手續(xù)，按相關(guān)規(guī)定享受資助參保政策并繳納個人參保費用。已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，進(jìn)入保障年度后新認(rèn)定為救助對象的不再追補資助。

（二）醫(yī)療費用救助。醫(yī)療救助對象在參保地定點醫(yī)療機構(gòu)或按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)發(fā)生的住院費用及門診慢性病、特殊病醫(yī)療費用。

第十一條 醫(yī)療救助的基本救助水平為：在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)或按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)（急診、搶救除外）發(fā)生的住院和門診慢特病費用經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等報銷后，個人自付合規(guī)費用按照下列標(biāo)準(zhǔn)救助：對特困人員不設(shè)起付線，救助比例80%；對低保對象不設(shè)起付線，救助比例75%；返貧致貧人口年度個人自付合規(guī)費用累計超過1500元的，超過部分救助70%；防止返貧監(jiān)測對象、低保邊緣家庭成員年度個人自付合規(guī)費用累計超過3000元的，超過部分救助60%；因病致貧重病患者年度個人自付合規(guī)費用累計超過1萬元的，超過部分救助50%；年度救助金額最高5萬元。

第十二條 建立傾斜救助機制。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的特困人員、低保對象、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象和低保邊緣家庭成員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院和門診慢特病費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、基本救助后，個人自付合規(guī)費用仍然較高的，適當(dāng)給予傾斜救助。對上述救助對象年度個人自付合規(guī)費用1.5萬元以上的部分給予傾斜救助，按照50%的比例救助，年度救助金額最高5萬元。

第十三條 建立防范化解因病致貧返貧長效機制。

（一）分類健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機制，對經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重的醫(yī)療救助對象，以1.5萬元設(shè)定監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。對穩(wěn)定脫貧人口、普通參保人員，以3萬元設(shè)定監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。加強部門間信息共享和核查比對，醫(yī)保部門及時將達(dá)到監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)的人員信息推送給民政、鄉(xiāng)村振興等部門，民政、鄉(xiāng)村振興等部門根據(jù)預(yù)警信息，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置，符合醫(yī)療救助對象條件的，及時按規(guī)定納入醫(yī)療救助及其它社會救助范圍，實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理。

（二）暢通依申請救助渠道。全面建立依申請救助機制，按照戶申請、村（社區(qū)）評議、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）審核、縣級醫(yī)保與民政、鄉(xiāng)村振興等部門聯(lián)合確定的程序，對因病致貧重病患者在身份認(rèn)定前當(dāng)年內(nèi)個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用給予相應(yīng)救助。年度內(nèi)動態(tài)新增加的救助對象在身份認(rèn)定前當(dāng)年內(nèi)個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用可依申請追溯給予相應(yīng)救助。因個人原因未參加基本醫(yī)保的原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

第十四條 對基本醫(yī)療保險實行DIP分值付費、DRG點數(shù)付費、按病種付費、日間病床、按床日付費等無法區(qū)分個人自付合規(guī)費用的，按基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后剩余的醫(yī)療費用確定為個人自付合規(guī)費用。

第十五條 醫(yī)療救助對象在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，實行基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算，醫(yī)療救助對象只需支付個人自付部分。無法在定點醫(yī)療機構(gòu)“一站式”結(jié)算的醫(yī)療救助對象，先由個人支付醫(yī)療費用，在醫(yī)療費用發(fā)生后至次年年底前向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助經(jīng)辦部門申請結(jié)算報銷。

第十六條 醫(yī)療救助對象在宣城市區(qū)域外就醫(yī)時，按基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)規(guī)定辦理備案手續(xù)及費用結(jié)算。按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，執(zhí)行全市統(tǒng)一的救助標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

第十七條 醫(yī)療救助實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，定點醫(yī)療機構(gòu)的范圍按照宣城市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。按照平等自愿的原則，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第十八條 經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的特困人員、低保對象、防止返貧監(jiān)測對象在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。

第十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)存在以下情形的，醫(yī)療救助基金不予支付，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

（一）醫(yī)療機構(gòu)將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的患者收住入院，或?qū)⒎铣鲈簶?biāo)準(zhǔn)應(yīng)予出院的患者繼續(xù)滯留住院的，或不具備基本診治條件而截留患者住院而產(chǎn)生的費用;

（二）非診療需要，進(jìn)行過度檢查治療發(fā)生的費用，違反臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥規(guī)范超劑量、超品種用藥的，醫(yī)囑外濫用藥發(fā)生的費用;

（三）誘導(dǎo)患者在住院治療期間到藥房或門診購藥的費用(醫(yī)保部門另行規(guī)定的情況除外);

（四）違反醫(yī)療服務(wù)價格政策，擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)、分解項目收費、私立項目收費而產(chǎn)生的費用;

（五）將基本醫(yī)保目錄外藥品和診療項目串換為目錄內(nèi)支付的費用;

（六）將生活用品、保健食品和用品串換成基本醫(yī)保基金支付的費用；

（七）醫(yī)療機構(gòu)與患者串通或者冒用醫(yī)療救助對象身份產(chǎn)生的醫(yī)藥費用;

（八）使用臨床試驗類藥品、診療項目的費用;

（九）醫(yī)療事故造成的醫(yī)藥費用;

（十）其他不應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)療救助范圍的費用。

第二十條 各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)療救助檔案管理，建立健全醫(yī)療救助臺帳，實時掌握基金收支情況。在建立個人電子檔案基礎(chǔ)上，完善紙質(zhì)檔案，確保個人醫(yī)療救助檔案完整、準(zhǔn)確。

第二十一條 本辦法自2023年1月1日起執(zhí)行。同時停止執(zhí)行《宣城市統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療救助保障待遇實施辦法（試行）》。

第二十二條 本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。實施期間，國家和省醫(yī)療救助政策有新規(guī)定的，從其規(guī)定。