各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣直各單位:

    為加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，嚴守醫(yī)?；鸢踩t線，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）和《宣城市人民政府辦公室關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機制的實施意見》（宣政辦〔2022〕1號），結(jié)合我縣實際，現(xiàn)就建立健全績溪縣醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管長效機制提出如下實施意見。

一、總體要求

（一）指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，認真貫徹習近平總書記考察安徽重要講話指示精神，按照國家、省、市決策部署，堅持政府主導、社會共治，完善法治、依法監(jiān)管，改革創(chuàng)新、協(xié)同高效，綜合治理、源頭防范，懲戒失信、激勵誠信原則，加快推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建醫(yī)保基金全領(lǐng)域、全流程、全鏈條的監(jiān)管防控機制，提高醫(yī)?；鹗褂眯埽袑嵕S護人民群眾醫(yī)療保障權(quán)益，不斷提高人民群眾獲得感和滿意度，促進我縣醫(yī)療保障事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展。

（二）主要目標

加快建成醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，實現(xiàn)我縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，并在實踐中不斷發(fā)展完善。

二、工作舉措

（一）加快推進常態(tài)化監(jiān)管機制

1.嚴格定點協(xié)議管理。切實加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。將定點醫(yī)藥機構(gòu)遵守法律法規(guī)、落實醫(yī)療保障政策、執(zhí)行財務(wù)管理制度等納入定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議內(nèi)容。在定點醫(yī)藥機構(gòu)資格評估過程中，堅持嚴格審核把關(guān)，對存在財務(wù)制度不健全，造成無賬可查、無源可溯等情況的不予定點。經(jīng)查實存在嚴重欺詐騙保等重大違法違規(guī)行為的，按照協(xié)議約定解除醫(yī)保協(xié)議，并依法依規(guī)嚴肅查處。（責任單位：縣醫(yī)保局）

2.強化定點協(xié)議考核。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或其委托符合規(guī)定的第三方機構(gòu)，對定點醫(yī)療機構(gòu)開展績效考核，建立動態(tài)管理機制。強化年度檢查考核的獎懲激勵機制，考核結(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。（責任單位：縣醫(yī)保局）

3.強化醫(yī)保醫(yī)師管理。建立全縣醫(yī)保醫(yī)師管理庫，實行醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師積分管理制度，對違反協(xié)議約定的醫(yī)保醫(yī)師，按規(guī)定進行扣分，扣完年度積分即暫停其醫(yī)保醫(yī)師資格。定點醫(yī)療機構(gòu)要建立健全醫(yī)保醫(yī)師管理激勵和約束機制，將醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療保險政策、履行服務(wù)協(xié)議及參保人員評價滿意度等情況，與其年度考核、工資待遇、職務(wù)職稱晉升等掛鉤。（責任單位：縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)健委）

4.強化多形式檢查。組織縣內(nèi)各方監(jiān)管力量，采取“雙隨機、一公開”直接檢查、病歷核查、走訪調(diào)查、聘請第三方檢查等方式，依法依規(guī)對相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)法定有效追訴期內(nèi)的所有病歷進行逐一核查；每年對縣域內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)上一年度醫(yī)保基金使用情況至少開展一次全覆蓋現(xiàn)場檢查；在開展檢查時，組織各醫(yī)共體成員單位開展交叉互查，或者跨行政區(qū)域與其他縣級醫(yī)保部門開展交叉互查；開展清底徹查，每年3月份對全縣上年度辦理的醫(yī)保案件進行結(jié)案檢查，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在“假病人、假病情、假票據(jù)”等惡劣騙保行為的，盯住不放、全面起底、深挖徹查，嚴肅處理，確保其騙保問題見底清零。（責任單位：縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)健委、縣市場監(jiān)管局等。）

5.強化專項整治。針對舉報反映強烈、違規(guī)情節(jié)嚴重、一定范圍內(nèi)普遍存在的典型問題開展專項整治，靶向糾治各類典型違法違規(guī)行為。視情形開展專項整治“回頭看”。（責任單位：縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)健委、縣市場監(jiān)管局等）

6.加強監(jiān)管力量。加強基金監(jiān)管隊伍建設(shè)，成立基金監(jiān)管事務(wù)中心專職機構(gòu)，建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，配齊配強行政執(zhí)法人員，提升基金監(jiān)管能力和水平。理順醫(yī)療保障行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，明確行政監(jiān)管與經(jīng)辦稽核的職責邊界，加強工作銜接。注重選配有醫(yī)藥、醫(yī)保等專業(yè)技術(shù)人員進入醫(yī)保隊伍，增強醫(yī)保部門領(lǐng)導班子業(yè)務(wù)能力。完善縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)保基金監(jiān)管體系，推進網(wǎng)格化管理。落實日常監(jiān)管執(zhí)法經(jīng)費保障。（責任單位：縣醫(yī)保局、縣財政局等）

7.實施駐點監(jiān)督。落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管駐點督導制度，由醫(yī)保部門向縣域醫(yī)共體牽頭單位等基金使用占比較高的定點醫(yī)療機構(gòu)，或者受到舉報投訴較多、違規(guī)頻次較高的定點醫(yī)療機構(gòu)派出醫(yī)保督導員，開展醫(yī)保政策宣傳，指導定點醫(yī)療機構(gòu)健全內(nèi)控管理制度，監(jiān)督其落實醫(yī)保政策和規(guī)范診療服務(wù)行為，推動基金監(jiān)管關(guān)口前移。（責任單位：縣醫(yī)保局）

（二）加快推進聯(lián)合監(jiān)管機制

8.明確部門監(jiān)管職責。醫(yī)保部門要切實發(fā)揮牽頭作用，強化主責意識，認真履行醫(yī)?；鹨?guī)范支付的責任，主要負責人要直接參與醫(yī)保基金監(jiān)管檢查；衛(wèi)健部門要加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)護人員醫(yī)療服務(wù)行為；公安部門要加大對欺詐騙保案件的偵辦查處力度；審計機關(guān)要加強醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關(guān)部門履行監(jiān)管職責。其他相關(guān)部門要堅決扛起行業(yè)監(jiān)管職責，各負其責，協(xié)同配合，形成合力。（責任單位：縣維護醫(yī)保基金安全領(lǐng)導小組成員單位）

9. 強化部門信息共享。充分利用大數(shù)據(jù)平臺，加強部門間信息共享。積極推進戶籍信息、死亡信息、參保信息、離退休信息、征繳信息、防止返貧致貧監(jiān)測對象信息等數(shù)據(jù)歸集匯聚和互聯(lián)互通，堵住因信息不對稱導致的醫(yī)保基金監(jiān)管漏洞。（責任單位：縣數(shù)據(jù)資源局、縣公安局、縣民政局、縣醫(yī)保局、縣鄉(xiāng)村振興局、縣人社局、縣稅務(wù)局等）

10. 常態(tài)開展部門會商。在維護醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導小組的統(tǒng)一領(lǐng)導下，醫(yī)保、衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管、財政、人社等部門定期會商，分析研判醫(yī)保基金監(jiān)管形勢，討論醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中的重大問題，協(xié)同推進重點案件查處。（責任單位：縣維護醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導小組成員單位）

11.建立案件移送制度。明確案件移送標準和程序，對涉及相關(guān)部門職責權(quán)限的違法違規(guī)案件線索，及時移送相關(guān)部門查處或者商請聯(lián)合查處。對查實的違法違規(guī)線索，及時移交相關(guān)部門，綜合運用司法、行政等手段，嚴肅查處欺詐騙保的單位和個人，提升懲處威懾力。對存在欺詐騙保行為的定點醫(yī)藥機構(gòu)，醫(yī)保、衛(wèi)健、市監(jiān)等部門依法作出罰款、停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）資格、從業(yè)限制等處罰；對涉嫌犯罪的，依法移交司法機關(guān)追究刑事責任；對涉嫌違紀或者職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的，按規(guī)定程序及時移送紀檢監(jiān)察機關(guān)處理。（責任單位：縣醫(yī)保局、縣公安局、縣衛(wèi)健委、縣市場監(jiān)管局等）

12.推行醫(yī)保信用監(jiān)管。開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)，圍繞醫(yī)保法律法規(guī)和政策落實情況、醫(yī)?；鸸芾碇贫冉?zhí)行情況、醫(yī)?；鹨?guī)范使用情況等，對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人開展信用評價。強化信用評價結(jié)果與預算管理、檢查稽核、協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)，依法依規(guī)實施守信激勵和失信懲戒。積極開展定點醫(yī)藥機構(gòu)信用承諾和信用提醒約談，形成事后懲戒與事前提醒教育并重的信用管理格局。（責任單位：縣醫(yī)保局、縣發(fā)改委等）

13.探索異地協(xié)同監(jiān)管。落實醫(yī)?；鹗褂镁歪t(yī)地管理責任，加大對異地就醫(yī)費用監(jiān)管，加強對外地參保人員在我縣定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)報銷病案的抽查檢查力度，加大對我縣參保群眾在外地就醫(yī)情況及費用的核實。探索推動建立長三角地區(qū)異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管體制和運行機制，加強信息共享，開展商請審查等工作。（責任單位：縣醫(yī)保局）

（三）加快推進社會監(jiān)管機制

14.實行舉報獎勵制度。持續(xù)開展集中宣傳月活動，發(fā)揮新聞媒體正面宣傳和輿論監(jiān)督作用。暢通電話、網(wǎng)絡(luò)、來信來訪等投訴舉報渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程。認真落實舉報獎勵制度，對查實的舉報線索，給予舉報人相應獎勵。（責任單位：縣醫(yī)保局、縣財政局）

15.聘請社會監(jiān)督員監(jiān)督。建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、新聞媒體工作者和群眾代表擔任社會監(jiān)督員，對定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)、參保人員等的醫(yī)?；鹗褂眯袨檫M行廣泛深入監(jiān)督。（責任單位：縣醫(yī)保局）

16. 借助第三方力量監(jiān)管。以政府購買服務(wù)的形式常態(tài)化引入第三方力量參與監(jiān)管。充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)在經(jīng)辦和監(jiān)管方面的專業(yè)優(yōu)勢。聘請醫(yī)學、大數(shù)據(jù)、財務(wù)、審計、統(tǒng)計及商業(yè)保險等第三方機構(gòu)及專業(yè)人員，協(xié)助醫(yī)保部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行病歷核查、大數(shù)據(jù)分析、財務(wù)審計等，提高基金監(jiān)管專業(yè)化水平。（責任單位：縣醫(yī)保局、縣財政局等）

17.定期曝光典型案例。嚴格按照《國家醫(yī)保局關(guān)于建立基金監(jiān)管重大案情曝光臺的通知》要求，通過網(wǎng)站、新聞發(fā)布會、微信公眾號、廣播電視臺、報紙等新聞媒體或公共平臺，依法依規(guī)及時曝光欺詐騙保典型案件，切實增強震懾效應，正確引導社會輿論。（責任單位：縣醫(yī)保局）

（四）加快推進醫(yī)藥機構(gòu)自主監(jiān)管機制

18. 推動醫(yī)藥機構(gòu)加強自我管理。嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保局《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，推動定點醫(yī)藥機構(gòu)建立健全醫(yī)保管理、財務(wù)、價格、統(tǒng)計、醫(yī)療質(zhì)量安全等內(nèi)控制度，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員，100張床位以上的醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范設(shè)置內(nèi)部醫(yī)保管理部門。督促定點醫(yī)療機構(gòu)主要負責人負責醫(yī)保工作，強化醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鹗褂弥黧w責任。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)在臨床、檢驗、影像等科室設(shè)置醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，負責本科室醫(yī)保政策宣傳和執(zhí)行工作。引導醫(yī)療機構(gòu)加大醫(yī)?；鹗褂们闆r在各類績效考核中的權(quán)重，主動規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨?。（責任單位：縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)健委、縣市場監(jiān)管局等）

19.推進醫(yī)藥衛(wèi)生、醫(yī)保行業(yè)自律。鼓勵并促進公立醫(yī)療機構(gòu)、社會辦醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、醫(yī)保等行業(yè)協(xié)會制定自律公約，促進行業(yè)自我規(guī)范和自我約束，提升行業(yè)誠信水平。嚴肅查處不合理診查、過度治療等違規(guī)行為，嚴禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標。衛(wèi)健部門和醫(yī)保部門要促進臨床效果好、成本低的新技術(shù)在診療服務(wù)項目中的運用，對于臨床效果差、成本高的舊技術(shù)應及時予以停用。對欺詐騙保行為負有直接責任的醫(yī)護人員，依法依規(guī)嚴肅處理。定點醫(yī)藥機構(gòu)的法定代表人，要依法依規(guī)簽訂承諾書，約定承擔的責任。（責任單位：縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)健委、縣市場監(jiān)管局等）

（五）加快推進大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管機制

20. 科學運用統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)。積極配合市醫(yī)保局建立全市集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)推廣運用。實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。利用視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)應用，開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時監(jiān)管，隨時掌握使用數(shù)量并與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進行核對。在就醫(yī)、檢查、住院、購藥等場景對參保人員異常就診行為進行同步在線監(jiān)控，實現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務(wù)影像的實時比對，有效收集和鎖定違規(guī)證據(jù)，逐步從稽核人員現(xiàn)場查驗轉(zhuǎn)變?yōu)橐赃h程監(jiān)管、移動監(jiān)管、預警防控為特征的非現(xiàn)場監(jiān)管，提升監(jiān)管精準化、智能化水平。（責任單位：縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)健委、縣數(shù)據(jù)資源局等）

21.實行大數(shù)據(jù)篩查監(jiān)管。探索建立醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)藥機構(gòu)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，實現(xiàn)實時數(shù)據(jù)傳輸共享，隨時掌握定點醫(yī)藥機構(gòu)診療服務(wù)行為原始數(shù)據(jù)，通過智能審核模塊對每一筆醫(yī)保支付費用進行全面審核。不斷完善藥品、診療項目、醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能，實現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂檬虑啊⑹轮泻褪潞笕鞒瘫O(jiān)管。（責任單位：縣醫(yī)保局）

22.創(chuàng)新建立監(jiān)管制度。完善網(wǎng)格化管理制度，將醫(yī)療保障基金監(jiān)管納入城鄉(xiāng)社區(qū)網(wǎng)格化管理，明確鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）醫(yī)保基金監(jiān)督檢查員。醫(yī)療保障部門負責監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。完善約談警示制度，對醫(yī)保工作不力的定點醫(yī)藥機構(gòu)有關(guān)負責人，進行警示提醒、告誡指導并督促糾正約見談話。必要時和紀檢監(jiān)察部門及行業(yè)主管部門聯(lián)合開展，并下達警示函。完善醫(yī)保病案評查制度，抽取定點醫(yī)療機構(gòu)病案，邀請專家開展“三合理一規(guī)范”評查，規(guī)范各級醫(yī)療機構(gòu)診療行為，防止過度診療。完善違規(guī)行為專項治理觸發(fā)制度。對舉報反應強烈、違規(guī)行為普遍存在的問題，第一時間進行大數(shù)據(jù)篩查，開展專項治理。（責任單位：縣醫(yī)保局）

23. 強化基金監(jiān)管規(guī)范保障。認真貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及其配套辦法，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理制度，規(guī)范醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法程序和處罰標準，建立健全醫(yī)療保障領(lǐng)域行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度。完善醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制。落實醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標準，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應用和評價等標準規(guī)范運用。（責任單位：縣醫(yī)保局、縣司法局、縣衛(wèi)健委）

三、組織保障

（一）強化組織領(lǐng)導。成立績溪縣維護醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導小組，負責統(tǒng)籌、指導、協(xié)調(diào)全縣醫(yī)保基金監(jiān)管工作。醫(yī)保部門要將醫(yī)?；鸢踩斪麽t(yī)保工作的“生命線”，切實履行醫(yī)保基金監(jiān)管主體責任，相關(guān)部門依法履行相應職責，加強信息交流，實現(xiàn)聯(lián)動響應，推進綜合監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用，協(xié)同推進改革。

（二）完善工作機制。建立激勵問責機制，將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)工作考核。強化責任擔當，積極主動發(fā)現(xiàn)問題，依法依規(guī)嚴肅查處問題，對欺詐騙保行為零容忍，公開曝光典型案件。切實落實監(jiān)管職責，加強工作銜接，確保人員到位、責任到位、措施到位，嚴肅追究監(jiān)管不到位責任。

（三）加強宣傳引導。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各有關(guān)部門要大力宣傳加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要意義，動員社會各方共同推進監(jiān)管制度體系改革，結(jié)合實際創(chuàng)新監(jiān)管方式方法，對有效的監(jiān)管方法和模式，及時總結(jié)推廣。要加強輿論引導，深入基層、貼近群眾，運用群眾語言宣傳解讀醫(yī)保政策，積極回應社會關(guān)切，廣泛宣傳先進典型，發(fā)揮示范引領(lǐng)作用，努力營造改革的良好氛圍，推動醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度的不斷完善。

（四）嚴肅責任追究。建立醫(yī)保基金監(jiān)管責任倒查制度，對有線索不核查、有案件不查處甚至包庇隱瞞、內(nèi)外勾結(jié)，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失或惡劣社會影響的，一律依規(guī)依紀依法嚴肅追責問責，并在一定范圍內(nèi)予以通報。

 

 

績溪縣人民政府辦公室 

2022年2月24日