國衛(wèi)醫(yī)政發(fā)﹝2023﹞12號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局：

為深入推進健康中國建設，進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平，建設中國特色優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，保障人民群眾健康權(quán)益，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局決定聯(lián)合在全國開展為期三年的全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動?，F(xiàn)將《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）》印發(fā)給你們，請認真組織實施，確保取得實效。

國家衛(wèi)生健康委 國家中醫(yī)藥局

2023年5月26日

（信息公開形式：主動公開）

全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）

為深入推進健康中國建設，進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平，建設中國特色優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，保障人民群眾健康權(quán)益，在“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動、“三好一滿意”活動、“方便看中醫(yī)、放心用中藥、看上好中醫(yī)惠民便民活動”、改善醫(yī)療服務行動計劃、“民營醫(yī)院管理年”活動等工作的基礎(chǔ)上，堅持繼承與發(fā)展的原則，立足新發(fā)展階段，緊扣公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新形勢、新任務，制定本行動計劃。

一、總體要求

（一）指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大和二十屆一中、二中全會精神，認真落實學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想主題教育要求，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，以滿足人民日益增長的美好生活需要為根本目的，以推動醫(yī)療衛(wèi)生服務高質(zhì)量發(fā)展為主題，以提高供給質(zhì)量為主攻方向，中西醫(yī)并重，加強全面質(zhì)量安全管理，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

（二）行動目標

利用3年時間，在全行業(yè)進一步樹立質(zhì)量安全意識，完善質(zhì)量安全管理體系和管理機制，進一步健全政府監(jiān)管、機構(gòu)自治、行業(yè)參與、社會監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元共治機制，進一步鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理精細化、科學化、規(guī)范化程度，進一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置和服務均衡性，提升重大疾病診療能力和醫(yī)療質(zhì)量安全水平，持續(xù)改善人民群眾對醫(yī)療服務的滿意度。

二、行動范圍

全國二級以上醫(yī)療機構(gòu)。

三、組織管理

國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局負責全國行動計劃的制定和組織實施，指導省級衛(wèi)生健康行政部門（含中醫(yī)藥主管部門，下同）、國家級質(zhì)控中心、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療機構(gòu)分別推進工作。省級衛(wèi)生健康行政部門負責本轄區(qū)具體工作方案的制定和落實，指導轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)組織、單位落實相關(guān)工作要求和監(jiān)管責任，及時總結(jié)經(jīng)驗并加強宣傳交流。

省級以上各專業(yè)質(zhì)控中心負責制訂本專業(yè)質(zhì)量安全改進工作計劃并組織實施；監(jiān)測、分析本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量安全情況，研究提出醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標和質(zhì)控工作改進目標，加強質(zhì)量安全改進策略研究，為行政部門管理工作提供技術(shù)支撐。其他各級質(zhì)控組織按照分工落實工作。

各級各類醫(yī)療機構(gòu)是行動的責任主體，醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是第一責任人。醫(yī)療機構(gòu)要按照本行動計劃和轄區(qū)具體方案要求，強化醫(yī)療質(zhì)量安全主體責任，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，落實各項具體工作任務，強化人員教育，培育質(zhì)量安全文化，提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平。

四、工作任務

（一）加強基礎(chǔ)質(zhì)量安全管理，夯實結(jié)構(gòu)質(zhì)量

1.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系。醫(yī)療機構(gòu)進一步健全院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，按要求成立由醫(yī)療機構(gòu)主要負責人擔任主任的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，指定或者成立專門部門具體負責醫(yī)療質(zhì)量安全日常管理工作。各業(yè)務科室成立由主要負責人擔任組長的醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，指定專人負責日常具體工作。

2.完善質(zhì)量安全管理制度。醫(yī)療機構(gòu)嚴格按照法律法規(guī)要求，建立健全本機構(gòu)各項質(zhì)量安全管理制度，強化重點環(huán)節(jié)和重點領(lǐng)域的日常管理，結(jié)合本機構(gòu)實際，細化完善并嚴格落實18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。

3.優(yōu)化質(zhì)量安全工作機制。醫(yī)療機構(gòu)主要負責人每月召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會專題會議，研究部署醫(yī)療質(zhì)量安全工作。建立院周會反饋質(zhì)量安全工作機制，創(chuàng)辦質(zhì)量安全月刊，督促指導各部門、各科室精準開展醫(yī)療質(zhì)量安全改進工作。各部門、各臨床科室及醫(yī)技科室主要負責人每月召開專門會議，研究本部門、本科室醫(yī)療質(zhì)量安全工作。

4.加強醫(yī)務人員管理。醫(yī)療機構(gòu)按照國家有關(guān)規(guī)定強化醫(yī)師、護士及醫(yī)技人員準入和執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)和定期考核，以臨床診療指南、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程等為重點，對全體醫(yī)務人員加強基本理論、基本知識、基本技能培訓及考核,不斷提升醫(yī)務人員業(yè)務能力。

5.強化藥品器械管理。醫(yī)療機構(gòu)依法依規(guī)確定本機構(gòu)藥品器械供應目錄，加強重點監(jiān)控合理用藥藥品、抗微生物藥物、抗腫瘤藥物以及放射影像設備、植入類器械等常用設備器械的管理，做好藥品器械不良反應的監(jiān)測報告，對不良反應多且安全隱患突出的藥品器械要及時依法依規(guī)清退出供應目錄。

6.規(guī)范醫(yī)療技術(shù)管理。醫(yī)療機構(gòu)全面梳理本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應用情況，以限制類技術(shù)、內(nèi)鏡和介入技術(shù)等為重點加強質(zhì)量安全管理，強化新技術(shù)、新項目機構(gòu)內(nèi)準入管理，完善技術(shù)授權(quán)和動態(tài)管理等相應的管理制度及工作流程，在保障醫(yī)療質(zhì)量安全的基礎(chǔ)上，加強新技術(shù)臨床應用和適宜技術(shù)推廣。中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作要嚴格按照《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預防與控制指南（試行）》要求，嚴格落實感控管理各項要求。

7.提升急診質(zhì)量。醫(yī)療機構(gòu)強化院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診的無縫銜接機制，暢通院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診信息，強化預檢分診，優(yōu)化急診就診和綠色通道流程，完善急危重癥患者，特別是心血管疾病、多發(fā)性創(chuàng)傷、心臟驟停等急危重癥患者的多學科協(xié)作救治機制，提升患者救治效果。

8.改善門診醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療機構(gòu)嚴格執(zhí)行首診負責制，加強門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診診療工作流程，優(yōu)化門診疑難病例會診和多學科門診診療服務，加強門診手術(shù)、門診化療、門診輸液等門診服務的質(zhì)量安全管理，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務人員的重要內(nèi)容。

9.提高日間醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療機構(gòu)進一步完善日間醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，加強日間醫(yī)療病種和技術(shù)管理，強化日間醫(yī)療科室和醫(yī)師審核授權(quán)管理，不斷擴充日間醫(yī)療服務范圍，提升日間醫(yī)療服務供給能力。加強日間醫(yī)療患者評估和隨訪，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化并予以干預，保障日間醫(yī)療患者安全。

10.保障手術(shù)質(zhì)量安全。醫(yī)療機構(gòu)嚴格落實手術(shù)分級管理制度，強化手術(shù)分級和醫(yī)生授權(quán)動態(tài)管理，確保三、四級手術(shù)逐項授予和動態(tài)調(diào)整。全面加強手術(shù)患者術(shù)前評估、麻醉評估，落實術(shù)前討論制度，準確把握手術(shù)適應證和禁忌證，科學制訂手術(shù)方案。嚴格落實手術(shù)安全核查制度，強化圍手術(shù)期管理。

11.提高患者隨訪質(zhì)量。醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)不同疾病特點及診療規(guī)律，明確隨訪時間、頻次、形式和內(nèi)容等，安排專門人員進行隨訪并準確記錄，為有需要的患者提供出院后連續(xù)、安全的延伸性醫(yī)療服務。重點加強四級手術(shù)、惡性腫瘤患者的隨訪管理，重點關(guān)注患者出院后發(fā)生并發(fā)癥、非預期再入院治療和不良轉(zhuǎn)歸等情況。

12.優(yōu)化要素配置和運行機制。醫(yī)療機構(gòu)進一步強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念，打破傳統(tǒng)學科劃分和專業(yè)設置壁壘，以多學科協(xié)作（MDT）為基礎(chǔ)，探索專病中心建設，為患者提供重大疾病診療一站式服務。

（二）強化關(guān)鍵環(huán)節(jié)和行為管理，提高過程質(zhì)量

13.嚴格規(guī)范日常診療行為。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員嚴格遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，掌握各類檢查、治療的適應證，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

14.全面加強患者評估。醫(yī)療機構(gòu)在住院當日、圍手術(shù)（治療）期、出院前等關(guān)鍵時間節(jié)點強化患者評估，規(guī)范評估流程、掌握評估策略、使用評估工具，提高評估的科學性、準確性；密切監(jiān)測患者病情變化及心理狀態(tài)，并及時進行再評估，根據(jù)評估情況科學調(diào)整診療方案，保障診療措施的及時性、規(guī)范性。

15.提升三級查房質(zhì)量。嚴格落實三級查房制度，保障臨床科室對患者的查房頻次、形式和內(nèi)容符合規(guī)定；倡導醫(yī)療、護理、藥事聯(lián)合查房，倡導中西醫(yī)聯(lián)合查房，及時掌握患者病情變化，針對性調(diào)整診療方案。對四級手術(shù)患者和疑難危重患者要進行重點查房，推行多學科聯(lián)合查房。

16.提升合理用藥水平。規(guī)范醫(yī)師處方行為，按照安全、有效、經(jīng)濟、適宜的合理用藥原則開具處方。推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監(jiān)護等合理用藥管理方面的作用。強化合理用藥教育與培訓，對不合理用藥行為及時采取干預措施。在兒科等重點科室配備駐科藥師，參與藥物治療管理。

17.提高檢查檢驗質(zhì)量。建立健全覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強室內(nèi)質(zhì)量控制，重點關(guān)注即時檢驗（POCT）質(zhì)量管理，配合做好室間質(zhì)量評價工作，充分發(fā)揮質(zhì)量管理對于推進醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認的重要作用。進一步優(yōu)化危急值項目管理目錄和識別機制，強化危急值報告的及時性、準確性。

18.加強病歷質(zhì)量管理。以提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量和完整性、及時性為核心任務，加強編碼管理和病歷質(zhì)量培訓，規(guī)范病歷書寫。以首次病程、上級醫(yī)師查房、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、出院小結(jié)等反映診療計劃和關(guān)鍵過程的病歷內(nèi)容為重點強化管理，提升醫(yī)療質(zhì)量安全意識和水平。推行門（急）診結(jié)構(gòu)化病歷，提高門（急）診病歷記錄規(guī)范性和完整性，提高門（急）診電子病歷使用比例。

19.加強會診管理。進一步完善會診制度，明確各類會診的具體流程，加強會診人員資質(zhì)管理，統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，規(guī)范會診行為，追蹤會診意見執(zhí)行情況和執(zhí)行效果。同時，加強中醫(yī)、營養(yǎng)、康復、精神、檢驗、病理、影像、藥學等科室的多學科會診參與度，充分發(fā)揮營養(yǎng)和康復治療對提升治療效果的積極作用。

20.提高急難危重救治效果。醫(yī)療機構(gòu)進一步優(yōu)化綠色通道管理，做好急難危重患者分類，完善搶救資源配置與緊急調(diào)配機制，保障各單元搶救設備和藥品可用，確保急危重患者優(yōu)先救治，加強危急值處置管理，提高危急值處置的及時性、規(guī)范性。進一步落實急危重患者搶救制度和疑難病例討論制度，提高重癥患者救治技術(shù)能力。

21.強化患者安全管理。醫(yī)療機構(gòu)進一步提升醫(yī)務人員患者安全意識和對醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件的識別能力，強化醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件的主動報告，定期對患者醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件發(fā)生情況進行分析，查找存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，開展系統(tǒng)性改進工作。

22.提供優(yōu)質(zhì)護理。醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)擴大優(yōu)質(zhì)護理服務覆蓋面，落實護理核心制度，做實責任制整體護理，夯實基礎(chǔ)護理質(zhì)量，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理服務擴面提質(zhì)。完善護理質(zhì)量監(jiān)測與反饋，基于循證基礎(chǔ)和臨床需求開展持續(xù)改進工作，提高護理同質(zhì)化水平。

（三）織密質(zhì)量管理網(wǎng)絡，完善工作機制

23.健全質(zhì)控體系和工作機制。衛(wèi)生健康行政部門規(guī)范本級質(zhì)控中心的建設和管理，中醫(yī)藥主管部門要加強中醫(yī)質(zhì)控中心建設和設置，強化對質(zhì)控中心指導考核，進一步擴大質(zhì)控工作覆蓋范圍，提高質(zhì)控中心工作的規(guī)范化、科學化、專業(yè)化水平，將部分重點專業(yè)質(zhì)控組織延伸至縣區(qū)。地（市）級以上衛(wèi)生健康行政部門（含中醫(yī)藥主管部門，下同）每季度召開至少1次專題會議，研究質(zhì)控體系建設運行、推進質(zhì)量安全提升行動計劃等相關(guān)工作。

24.加強質(zhì)量安全信息公開。省級以上衛(wèi)生健康行政部門建立轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量安全排名、通報和信息公開制度，完善工作機制，充分調(diào)動行業(yè)重視程度和工作積極性。各級質(zhì)控中心圍繞本專業(yè)年度質(zhì)量安全情況進行監(jiān)測、分析和反饋，為此項工作提供技術(shù)支撐。

25.完善“以質(zhì)為先”的績效管理機制。醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為績效考核的重要依據(jù)，探索建立以醫(yī)療質(zhì)量安全為導向的績效分配機制。將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標；將科室和醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升的重要依據(jù)。

26.強化目標導向，優(yōu)化改進工作機制。衛(wèi)生健康行政部門指導質(zhì)控組織和醫(yī)療機構(gòu)聚焦年度國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標、各專業(yè)質(zhì)控工作改進目標和患者安全目標，合理細化本地區(qū)、本機構(gòu)改進目標并確定目標改進幅度，把推動目標實現(xiàn)作為年度質(zhì)量安全管理工作重點，創(chuàng)新工作機制和方式方法，以點帶面提升質(zhì)量安全水平。

27.充分發(fā)揮考核評估指揮棒作用。衛(wèi)生健康行政部門充分發(fā)揮醫(yī)院評審、公立醫(yī)院績效考核、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價、醫(yī)聯(lián)體績效考核、臨床?？圃u估、單病種質(zhì)量評估等工作的指揮棒作用，將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為考核工作的重要內(nèi)容，督促指導醫(yī)療機構(gòu)落實相關(guān)政策要求。

28.加強中醫(yī)藥質(zhì)控。醫(yī)療機構(gòu)應將中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)應用、中藥合理使用等，納入醫(yī)療質(zhì)量管理。各級中醫(yī)藥主管部門應加強中醫(yī)藥質(zhì)控機構(gòu)設置和建設，加大中醫(yī)診療技術(shù)規(guī)范的修訂和完善。

五、工作安排

（一）啟動階段（2023年5月—6月）

國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合國家中醫(yī)藥局制定印發(fā)行動計劃，擬定對各省份行動效果監(jiān)測指標體系，召開工作會議做出具體工作安排。各省級衛(wèi)生健康行政部門制定具體工作方案報國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥局備案，部署本轄區(qū)行動相關(guān)工作。

（二）實施階段（2023年6月—2025年9月）

各級衛(wèi)生健康行政部門按年度進行行動工作部署和工作總結(jié)。各地按照本計劃分別落實工作，加強指導評估，及時解決共性問題。發(fā)掘先進做法和典型經(jīng)驗，遴選年度典型案例并進行宣傳推廣。

（三）評估總結(jié)（2025年10月-12月）

在各地總結(jié)的基礎(chǔ)上，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥局對質(zhì)量安全提升工作進行全面總結(jié)評估，提煉質(zhì)量安全提升工作經(jīng)驗，通報巡查發(fā)現(xiàn)的典型案例，加強行動計劃和工作成效宣傳，營造良好輿論氛圍，對于工作中發(fā)掘的先進做法和典型經(jīng)驗，組織宣傳推廣，推動形成制度性安排。

六、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導。各單位要充分認識開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃的重要意義，以對人民健康高度負責任的態(tài)度抓好工作落實。衛(wèi)生健康行政部門負責同志要親自抓，細化政策措施，明確責任分工，層層壓實責任，推進工作有序開展。醫(yī)療機構(gòu)主要負責人要親自研究、靠前領(lǐng)導，落實落細各項工作，強化基礎(chǔ)醫(yī)療安全管理，加強醫(yī)療質(zhì)量安全日常監(jiān)測、分析和反饋，推動行動順利開展。

（二）做好政策協(xié)同。各地衛(wèi)生健康行政部門要對照法律法規(guī)、部門規(guī)章和有關(guān)文件等要求制定完善配套文件，指導醫(yī)療機構(gòu)建立健全相關(guān)制度規(guī)范并加強日常監(jiān)管。充分利用醫(yī)院評審、績效考核、專科評估等工作抓手，將醫(yī)療質(zhì)量安全提升工作落實落細，推動醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進。

（三）強化科學管理。各級衛(wèi)生健康行政部門、質(zhì)控組織和醫(yī)療機構(gòu)要密切關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量安全管理領(lǐng)域前沿進展，吸納國內(nèi)外先進管理經(jīng)驗和方法，加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理相關(guān)學習培訓，推廣單病種管理、全面質(zhì)量管理等醫(yī)療質(zhì)量管理工具，提升質(zhì)量安全管理科學化程度和管理效能。

（四）加強宣傳引導。各級衛(wèi)生健康行政部門和質(zhì)控組織要注重從多維度、多層面挖掘行動落實先進典型，充分利用行業(yè)主流媒體和短視頻、公眾號等網(wǎng)絡新媒體多種形式進行宣傳推廣，營造良好氛圍。省級以上衛(wèi)生健康行政部門要遴選具有代表意義的典型案例予以通報表揚，充分調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)參與行動的積極性。

（五）建立長效機制。各省級衛(wèi)生健康行政部門要在行動期間不斷總結(jié)經(jīng)驗，進一步鞏固全行業(yè)質(zhì)量安全意識和“以病人為中心”服務理念，增強各方參與醫(yī)療質(zhì)量安全管理的意愿，進一步提升行業(yè)社會認可度，完善政府監(jiān)管、機構(gòu)自治、行業(yè)自律、社會監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元良性共治長效機制。